Al menos cinco familias costarricenses han sido reevaluadas en su diagnóstico clínico inicial de Distrofia Miotónica tipo 1 (DM1) y dos mutaciones nuevas se han encontrado en el gen del canal de cloruro, que junto con el gen del canal de sodio, están asociados a una serie de enfermedades raras, conocidas como Miotonías No Distróficas (NDM), gracias a un estudio molecular realizado en el Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la UCR.
Esto abre la posibilidad de mejorar el manejo clínico, ya que a diferencia de pacientes con DM1, las personas afectadas con algunos de estas NDM responden mejor al tratamiento con medicamentos, lo cual les ayuda a mejorar su calidad de vida.
Estos son algunos de los resultados parciales del proyecto de investigación denominado Caracterización molecular de las canalopatías en Costa Rica, en el que trabajan la Dra. Patricia Cuenca, el Dr. Fernando Morales, la M.Sc. Melissa Vásquez Cerdas y la M.Sc Rebeca Vindas, todos investigadores del INISA así como los doctores Gerardo del Valle Carazo, Roberto Brian Gago, Mauricio Sittenfeld, Alexander Parajeles, Nelva Vallarino y Huberth Fernández.
La M.Sc. Melissa Vásquez comentó que en el país es común que cuando una persona presenta algunas manifestaciones de miotonía (dificultad para la relajación del músculo, después de la contracción voluntaria o la estimulación mecánica) se le clasifique como DM1, pues es la distrofia muscular hereditaria más común en el adulto joven.
No obstante, las investigaciones científicas revelan una gran cantidad de mutaciones en algunos genes, que generan la gran diversidad de fenotipos que presentan miotonía, lo que complica el diagnóstico.
El objetivo del estudio fue encontrar las mutaciones responsables de las miotonías hereditarias en familias costarricenses, para contribuir con su clasificación y diagnóstico correcto, determinar las mutaciones más frecuentes y brindar asesoramiento genético a las familias afectadas.
Se centraron en las mutaciones que se presentan en el canal de cloruro CLCN1 y en el canal de sodio SCN4A, (de ahí el nombre de Canalopatías) pues en ellos es donde existen las mayores alteraciones genéticas.
Según explicó la directora del INISA, Dra. Patricia Cuenca, este proyecto surgió como una necesidad de continuar estudiando los casos que no calzaban por síntomas o por análisis molecular con DM1, que investigan desde 1998.
Variedad de enfermedades
La Distrofia Miotónica tipo 1 (DM1) se caracteriza porque presenta destrucción del tejido muscular, y afectación de otros órganos o sistemas como el cerebro, la piel, el corazón y el sistema endocrino, por eso se dice que es multisistémica. La principal diferencia con las NDM es que estas no presentan destrucción muscular, ni son multisistémicas
. La semejanza entre ambas es la miotonía.
La investigadora dijo que dentro de las canalopatías de cloruro está la miotonía congénita, la cual es la canalopatía hereditaria del músculo esquelético más común y fue la primera enfermedad humana que se descubrió que era causada por un defecto genético en un canal. Se asocia con mutaciones del gen CLCN1, ubicado en el cromosoma 7. En realidad la miotonía congénita comprende dos enfermedades: la de Becker (herencia autosómica recesiva) y la de Thomsen (herencia autosómica dominante). Esta última afecta desde el nacimiento, con una hipertrofia muscular leve, con rigidez muscular indolora y transitoria, y miotonía de media a moderada; mientras la de Becker se presenta antes de los 10 años de edad, la miotonía es más severa, les cuesta caminar y correr, tienden a caerse, la hipertrofia es moderada, la debilidad muscular transitoria y progresiva en algunos casos. Se han descrito más de 100 diferentes mutaciones en este gen que se asocian con estas dos enfermedades.
La M.Sc. Vásquez advirtió que estas enfermedades presentan un traslape de síntomas y que los pacientes reportan que la miotonía disminuye cuando se ejercitan más.
Por su parte, las canalopatías de sodio están relacionadas con alteraciones en el gen SCN4A, ubicado en el cromosoma 17. Se han descrito unas 40 mutaciones que generan tres enfermedades: la Paramiotonía congénita, la Miotonía Potasio Agravado y la Parálisis periódica hipercalénica. La primera se presenta antes de los 10 años de vida, se caracteriza porque produce rigidez que empeora con el ejercicio. Conforme pasan los años, se agrava hacia una parálisis flácida y una debilidad en los músculos expuestos y ejercitados. La hipertrofia es menos frecuente que las de Thomsen y Becker. Les afecta mucho el frío, y en especial se ven afectadas la lengua, los músculos de la cara y las manos. La miotonía puede ir de segundos a minutos y la debilidad puede durar horas o días.
Las Miotonías Potasio Agravado (PAMs) en realidad son tres enfermedades distintas: la Miotonía fluctuante, la Miotonía permanente y la sensible a acetazolamida. Se caracterizan porque no les afecta el frío, pero las miotonías se agravan con la ingestión de potasio. La parálisis periódica hipercalémica se caracteriza por ataques episódicos de parálisis flácida, en asociación con el potasio sérico elevado, estos ataques inician en la primera década de la vida.
Resultados del análisis molecular
El trabajo realizado en el INISA partió de los datos de 85 familias, de las cuales 80 llegaron con un diagnóstico clínico de DM1 y cinco con el de una canalopatía.Al realizarles el estudio los datos revelaron que son 69 las que efectivamente tienen la mutación en el gen DMPK, responsable de la DM1, y 16 familias no les han encontrado mutación en ese gen.
Por un análisis genealógico más detallado, y mediante una descripción clínica más precisa, hoy se sabe que cuatro familias fueron mal diagnosticadas clínicamente como afectadas con una condición miotónica. Así, de las 12 que sí tenían miotonía como signo principal, cinco tienen mutaciones en el gen del canal de cloruro y les queda una familia pendiente de investigar.
La M.Sc. Vásquez explicó que primero emplean la técnica llamada SSCP (Single Strand Conformation Polimorphism), para encontrar posibles variantes genéticas en las muestras de ADN y luego hacen la secuenciación automática del exón del gen donde encuentran la variante para detallar la mutación.
Uno de los casos es una familia en la cual tres hermanas padecen la enfermedad de Becker, y resultaron ser homocigotas para una mutación nueva en el exón 11 del gen CLCN1, la mutación Q421P. Específicamente se trata de un cambio de una adenina (A) por una citosina (C) en el nucleótido 1235, que provoca el cambio del aminoácido glutamina (Q) por una prolina (P) en la posición 412. Esta mutación no había sido descrita en la literatura científica y la confirmaron con lo que llaman análisis de restricción, es decir comparación del resultado con 200 controles o personas que no presentan la enfermedad. Los padres, hermanos y sobrina de las pacientes tienen la mutación, solo que en forma heterocigota, lo que significa que son portadores de la enfermedad.
Otro resultado importante es el hallazgo en un paciente, de la misma mutación Q412P en el exón 11 del gen CLCN1, pero en estado heterocigoto (enfermedad de Thomsen),
Además en otra familia encontraron un cambio en el exón 4 del gen CLCN1 de citosina (C) por guanina (G) en el nucleótido 501 y la persona analizada resultó ser heterocigota para esta mutación. La expositora dijo que esta mutación ya había sido reportada pero en forma recesiva. Asimismo encontraron dos mutaciones que no son nuevas, pero que se presentan en este caso en una sola persona, o sea, el paciente resultó ser heterocigoto compuesto.
Otra mutación completamente nueva la hallaron en el exón 4 del canal de cloruro CLCN1, pero tienen pendiente el análisis de restricción para confirmar que esto realmente es una mutación y que el cambio en el aminoácido es lo que está causando la enfermedad
Se sabe que aproximadamente el 20% de los pacientes con un diagnóstico clínico de miotonía congénita tienen mutaciones en el gen que codifica para el canal de sodio SCN4A, por lo que actualmente están tamizando este gen en seis personas de seis familias diferentes, en las cuales no han encontrado la mutación en el gen CLCN-1.
La investigadora llamó la atención en relación con un caso en el que resultó negativa la prueba para DM1, pero cuando fue reevaluada clínicamente por especialistas lo que reveló es que tanto los padres y otros familiares tenían la enfermedad de Thomsen, sin embargo, no encontraron la mutación en el canal de cloruro, por lo que están tamizando el gen del canal de sodio.
La investigadora mencionó que en pacientes con trastornos miotónicos en los cuales no se han encontrado mutaciones en los genes CLCN-1 y SCN4A, los lleva a considerar otros exámenes genéticos como posibles vías para buscar la mutación que causa la Distrofia Miotónica tipo 2 (DM2), aunque hasta ahora en el país no hay reporte ni sospecha de que haya personas afectadas con esa enfermedad.
La investigación no ha concluido, continúan analizando todos los casos que no presentan mutaciones en el gen del canal de cloruro. “Lo complicado de estas enfermedades es que dependiendo de si se presentan en forma recesiva o dominante da un fenotipo diferente, dijo Vásquez, quien también mencionó que el equipo de investigación quiere realizar estudios funcionales de las mutaciones que encuentren en esos canales para establecer una mejor correlación entre el fenotipo y el genotipo.
Lidiette Guerrero Portilla